Patient Feedback — Community Health Centre, Jamgaon

📋

We value your feedback

ଆପଣଙ୍କ ମତାମତ ଆମ ପାଇଁ ମୂଲ୍ୟବାନ

Select your department below / ତଳୁ ବିଭାଗ ଚୟନ କରନ୍ତୁ

About you & your visit

ଆପଣ ଓ ଆପଣଙ୍କ ପରିଦର୍ଶନ ବିଷୟରେ

Name / ନାମ

Enter name / ନାମ ଦିଅନ୍ତୁ

Contact No. / ଫୋନ

Enter valid 10-digit number

Date / ତାରିଖ

Select valid date

Age / ବୟସ

Sex / ଲିଙ୍ଗ

Your suggestions

ଆପଣଙ୍କ ପରାମର୍ଶ

What improvement would you like to see?ଆପଣ କ'ଣ ଉନ୍ନତି ଦେଖିବାକୁ ଚାହାଁନ୍ତି?

Would you return next time?ଆପଣ ପୁଣି ଆସିବେ କି?

Any other suggestions? (optional)ଅନ୍ୟ ପ୍ରସ୍ତାବ?

Visitor Feedback

ପରିଦର୍ଶକ ମତାମତ

Name / ନାମ

Designation / ପଦବୀ

Purpose of visit / ଆଗମନ ଉଦ୍ଦେଶ୍ୟ

Date / ତାରିଖ

Message / Feedback / Remarks *ବାର୍ତ୍ତା / ମତାମତ

Please write your message

Thank you! / ଧନ୍ୟବାଦ!

Your feedback has been recorded successfully.
ଆପଣଙ୍କ ମତାମତ ସଫଳ ଭାବରେ ଦାଖଲ ହୋଇଛି।